Postupy prevence nadváhy a obezity v kojeneckém věku

Autoři: MUDr. Zlatko Marinov,  MUDr. Dalibor Pastucha Ph.D., MBA.
Korektoři:  MUDr. Marie Finková, MUDr. Dagmar Karbanová, MUDr. Helena Letáková, RNDr. Jitka Riedlová,  MUDr. Božena Slámová, Ing. Hana Střítecká, Ph.D., MUDr. Natália Szitányi, MUDr. Cecília Marinová, MBA, MUDr. Zita Obdržálková, MUDr. Anna Trojanová, MUDr. Pavla Tvrdoňová.

Odborní garanti: Prof. MUDr. Lidka Lisá DrSc., Prof. MUDr. Jana Pařízková DrSc.

 OZS/10/13/PDDword-download-ikona

Úvod:
Postupy prevence jsou určené pro praktické lékaře pro děti a dorost (PLDD), dětské lékaře, dětské endokrinology, dětské kardiology, dětské gastroenterology a nutriční terapeuty.

Prevence a léčba dětské obezity v ambulanci praktického lékaře pro děti a dorost má významný potenciál, pokud je zahájena včas a racionálně. Řádné vyhledávání dětí ohrožených nadváhou a obezitou v rámci preventivních prohlídek a jejich následné sledování má jednoznačně významný pozitivní efekt v prevenci a zahájení včasné léčby nejen dětské obezity, ale i nadváhy ostatních členů domácnosti.

Cílová skupina prevence nadváhy a obezity v kojeneckém věku:
Od 6. měsíce věku jsou k cílenému preventivnímu přístupu určeni  novorozenci s genetickou dispozicí obezitys intrauterinní růstovou retardací (IUGR),  nízkou porodní hmotností pro svůj gestační věk (SGA), vysokou porodní hmotností pro svůj gestační věk (LGA), novorozenci matek s nikotinismem, s gestačním diabetem a obezitou. Další cílovou skupinou jsou kojenci, kteří překročili 90. percentil hmotnosti k délce.

Postup vyšetření kojence ohroženého nadváhou:
Při vyšetření kojence ohroženého nadváhou se postupuje podle Doporučených postupů prevence a léčby dětské obezity (1) a Standardů léčebných postupů a kvality ve zdravotní péči obezity u dětí (2). Ke komplexnímu vyšetření nadváhy se vedle specifického antropometrického vyšetření přiřazují i cílená anamnestická data, která objektivizují somatický stav kojence a jeho riziko nadváhy.

Rodinná anamnéza:
V rodinné anamnéze se zjišťují anamnestická data: výskyt androidní obezity, metabolického syndromu, infarktu myokardu, cévní mozkové příhody, hypertenze, náhlé kardiální smrti u mužů do 50 let, dny, diabetes mellitus 2. typu, neplodnosti spojené s nadváhou a obezitou.
U rodičů se zaznamenává hmotnost, výška, body mass index (BMI) a cholesterolémie (v rámci preventivních prohlídek pro dospělé je povinností všeobecného praktického lékaře hodnoty cholesterolémie vyšetřit). Významné jsou údaje o věku nástupu obtíží u jednotlivých rodinných příslušníků.
Pro běžnou obezitu je typický výskyt obezity v přímé rodině. Sporadický výskyt obezity v rodinné anamnéze by měl vést k podrobnému vyšetření, zejména u rychle progredující nadváhy nebo obezity kojence.

Normogram etiologie obezity

Perinatální anamnéza:
Hodnotí se prekoncepční BMI matky, zvýšené hmotnostní přírůstky v těhotenství, nikotinismus před a během těhotenství, hypotrofie plodu a fetální makrosomie. Posuzuje se pokles hmotnosti v šestinedělí ve vztahu k prekoncepční hmotnosti. Významné jsou údaje o dlouhodobém podávání farmak, zejména kortikoidů a psychofarmak.

Nutriční anamnéza:
Hodnotí se režim a technika kojení, počet přikládání, přikládání k jednomu prsu, počet nočních přikládání a technika odříhávání.  Sleduje se typ, objem, koncentrace ředění náhradní mléčné výživy, počet krmení a dopíjení lahve. Posuzuje se typ přídavku a nemléčného pitného režimu, příprava a zařazení příkrmu. Důležité je ověřit vyloučení přídavku soli a cukru v příkrmu a přídavku cukru v nemléčném pitném režimu. Hodnotí se množství vlhkých plen, stolic a funkční trávicí obtíže.

Somatické vyšetření:
Pravidelné měření základních tělesných charakteristik a následné vyhodnocení podle růstových grafů při povinných preventivních prohlídkách ukládá praktickému dětskému lékaři pro děti a dorost vyhláška (3). Růstové grafy jsou součástí běžného software v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost nebo software pro vyhodnocování růstu dítěte (4,5).

Při základním antropologickém vyšetření se provádí analýza hmotnostní anamnézy – dynamika vývoje antropometrických parametrů nejen od posledního vyšetření ale i v předcházejícím období. K posouzení přiměřeného vývoje dítěte je běžně využíván graf hmotnosti k délce a obvodu hlavy k věku (6). Při vyšetření je nutné správně změřit délku, protože její nepřesná hodnota může vést k zavádějícím závěrům. Ověřuje se, zda hmotnost k délce nepřekročila 90. percentil.

Výlučné kojení do ukončeného 6. měsíce následované pokračováním v kojení spolu s odpovídající komplementární výživou dle potřeb dítěte je optimální výživový standard (7). Pokud je dítě plně kojeno, v prvních měsících po porodu, může vykazovat ve srovnání s růstovými grafy větší hmotnostní přírůstky – jeho individuální růstová křivka hmotnosti může stoupat strměji než křivky v percentilovém grafu. Ve věku přibližně mezi 2. a 3. měsícem se přírůstky hmotnosti relativně snižují a křivka se začíná blížit k referenčním křivkám.  Po prvním půlroce se křivka hmotnosti kojeného dítěte kříží s křivkami percentilového grafu pro českou populaci a dostává se pod ně (8). ( orientačně doplněné grafy hmotnosti k délce : kojené dívky, kojení chlapci)

Diferenciální diagnostika nadváhy:
Při přetrvávání obezity po 12. měsíci života dítěte by měl PLDD uvážit postup podle diferenciální diagnostiky patognomické nadváhy (9) a odeslání na specializované pracoviště.

Psychologický přístup k matkám a rodinám:
K podpoře zájmu, spolupráce i pochopení problematiky doporučujeme k oslovení rodičů třístupňový postup. V prvém kroku je žádoucí při diagnostice doplnit rodinnou anamnézu a anamnézu o vývoji hmotnosti u přímých rodinných příslušníků. Při druhém vyšetření je vhodné zhodnotit nutriční anamnézu kojence. Na třetím vyšetření je třeba navrhnout preventivní opatření (10) vhodné pro příslušný věk. Informace by měly být srozumitelné a popsané v krátkých oznamovacích větách. V případě nejistoty matky je vhodné informace trpělivě opakovat, aby se necítila nepříjemně a nepřestala spolupracovat. Je vhodné vyjádřit porozumění, podporu a pochvalu – ne kritický přístup.

Dílčí postupy v prevenci a léčbě kojenecké nadváhy a obezity

Základní postup

Dílčí postup

vyhodnocení hmotnosti k délce při každé preventivní prohlídce
pro plně kojené vyhodnocovat růst s přihlédnutím ke specifickému růstu těchto dětí
úprava energetického příjmu
dokrm náhradní mléčnou kojeneckou výživou důsledně dodržovat koncentraci náhradní mléčné kojenecké výživy podle rozpisu na etiketě
zkontrolovat a dodržovat podávaný objem dle doporučení PLDD
nenutit dopíjet kojence obsah kojenecké lahve
nemléčné příkrmy příkrmy důsledně bez soli a přidaného cukru
objem dětské výživy příslušný k věku podle doporučení PLDD
při nadváze snížit  objemovou hodnotu porce
cereální kaše pouze 1x denně
zvýšit podíl zeleniny a ovoce v porci
v pitném režimu tekutiny bez energetického obsahu kojenecká voda, převařená garantovaná voda
neslazené kojenecké čaje, instantní kojenecké čaje bez obsahu cukru
úprava energetického výdeje
zajištění tepelné pohody kojence odpovídající denní a noční oblečení
stimulace pohybové aktivity kojence předcházet nadbytečné imobilizaci kojence (omezit čas v sedačkách, v autosedačkách mimo dopravu, nepoužívat chodítka, polohovací lůžka)

Postupy prevence nadváhy a obezity v kojeneckém věku vznikly na základě odborných článků a metaanalýz zabývajících se nadváhou a obezitou (11), které popisují jevy zvyšující rizika dětské nadváhy a obezity a uvádějí obecné podmínky dětské obezity.

Poděkování:
Autoři by rádi poděkovali odborným garantům prof. MUDr. Lidce Lisé, DrSc., a prof. MUDr. Janě Pařízkové, DrSc., PhDr. Marii Nesrstové a ostatním odborným poradcům, konzultantům a oponentům, kteří přispěli nemalou měrou k sestavení Postupů prevence nadváhy a obezity v kojeneckém věku, který byl podpořen dotačním programem Ministerstva zdravotnictví ČR, Odbor zdravotních služeb, Program péče o děti a dorost 10/13.

Doporučená literatura:
Praktická dětská obezitologie. Marinov Z, Pastucha D at. al.: Grada 2012
Praktická pediatrická gastroenterologie, hepatologie a výživa. Nevoral J at al.: Medical Service 2013
Výživa v pediatrii. Frühauf P, Szitányi P.: IPVZ 2013 

Odkazy použité v textu:
1. Doporučený postup prevence a léčby dětské obezity. Lisá L, Kytnarová J, Stožický F at al. 2008
2.  Obezita u dětí. Kytarová J, Aldhoon Hainerová I, Boženský J at al.Standard léčebných postupů a kvality ve zdravotní péči. PED /10. Verlag Dashöfer 2011
3. Vyhláška 70. o preventivních prohlídkách, MZČR, Sbírka zákonů  ČR 2012 Částka 27.
4. Program Růst CZ
5. Kompendium pediatrické auxologie: příloha Praktická pediatrická gastroenterologie, hepatologie a výživa. Nevoral at al.: Medical Service 2013
6. Růstové grafy
7. Doporučení k zavádění komplementární výživu u kojenců
8. Růst kojených dětí
9. Obezita - Malá diferenciální diagnostika v pediatrii III. Lebl J. Čes-slov Pediat 2013; 68 (5): 342-343.
10. Preventivní rady lékaře pro rodiče kojenců ohrožených rozvojem obezity
11. Literární přehled prevence nadváhy a obezity v kojeneckém věku